МЕДИЦИНА И ПРАВО


Запрос:

    

ЗДЕСЬ МОЖЕТ БЫТЬ 

ВАША РЕКЛАМА

ПИСЬМА, РЕКОМЕНДАЦИИ И ДРУГИЕ ДОКУМЕНТЫ МЗ СССР

1983

 

ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ

к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030

(утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)

1.3. Медицинская, первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/у)

Направления на консультацию во вспомогательные кабинеты используются амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями при направлении больных к консультантам и во вспомогательные кабинеты (рентгеновские, физиотерапевтическое, ЛФК, т.д.) внутри учреждения и при направлении на консультацию, для производства аппаратных и инструментальных исследований, лечения во вспомогательных кабинетах других учреждений.

Лицевая сторона направления заполняется лечащим врачом, направляющим больного, оборотная - консультантом, врачом вспомогательного кабинета.

Заключение подлежит пересылке лечащему врачу через больного или нарочным (почтой) и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного.

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции (форма № 057/у)

1. Направление составляется комиссией лечебно-профилактического учреждения; состоящей из главного врача, заведующего отделением и лечащего врача, и выдается работнику, сопровождающему больного (либо обследуемое лицо) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции.

2. Для лиц, занимающихся бродяжничеством, в строке о месте жительства следует написать, что постоянного места жительства не имеет. Кроме того, в строке о дате рождения следует написать место рождения (на предмет возможного розыска).

3. В строке о месте работы, для неработающих нужно указать причину: учащийся, пенсионер, домашняя хозяйка; временно неработающий (указать, сколько времени); без определенных занятий.

4. В строке о цели направления следует написать по поводу, какого заболевания (сифилиса или гонореи) направляется на лечение или обследование.

5. Мотивами, побудившими к направлению в стационар, могут быть: грубое нарушение режима лечения в кожно-венерологических учреждениях общего типа, злостное уклонение от медицинского обследования на венерические болезни, бродяжничество и др. причины.

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма № 027/у)

Выписка заполняется, амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.

Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой (нарочным).

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной (форма № 113/у)

Карта состоит из трех отрывных талонов. Она предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком женской консультации, акушерского стационара и детской поликлиники. Обменная карта выдается женской консультацией на руки каждой беременной при сроке беременности 32 недели 6*.

Врач женской консультации при заполнении первого талона «Сведения женской консультации о беременной» подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностей течения настоящей беременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины. При последующих посещениях консультации беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар (на роды или в отделение патологии беременности) женщина обязана предъявить обменную карту. Первый талон хранится в истории родов.

Второй талон «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию. В особых случаях талон направляется в женскую консультацию по почте или с нарочным. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ней или предоставления ей послеродового отпуска длительностью в 70 календарных дней.

Третий талон «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику. Однако, это не освобождает акушерский стационар от необходимости сообщения в детскую поликлинику о выписке новорожденного (в день выписки). Врачи акушерского стационара (акушер и педиатр) при заполнении третьего талона наиболее подробно записывают в него сведения о тех особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара.

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры (форма № 042/у)

Карты ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, имеющих кабинеты лечебной физкультуры.

На каждого больного, занимающегося лечебной физкультурой, заполняется только одна карта, независимо от количества и видов назначенных ему процедур.

К карте имеется вкладной лист, содержащий дополнительные сведения на больных, получающих ЛФК в связи с нарушением опорно-двигательного аппарата.

Карты используются для заполнения сведений о работе кабинетов ЛФК в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1.

Карта, больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) (форма № 044/у)

Карты ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, имеющих физиотерапевтические отделения (кабинеты).

Карта заполняется на каждого больного, принятого на лечение физиотерапевтическим отделением (кабинетом).

На каждого больного заполняется только одна карта, независимо от количества и видов назначенных процедур.

На лицевой стороне карты отмечаются виды, количество и дозировка назначенных процедур, на обороте - фактически выполненные процедуры.

Карты используются для заполнения сведений о работе физиотерапевтических отделений (кабинетов) в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1.

Журнал записи рентгенологических исследований (форма № 050/у)

Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях: амбулаторных и стационарных, имеющих рентгенодиагностические отделения (кабинеты).

Записи в журнале подлежат все лица, направленные для производства рентгенодиагностических исследований как в диагностических, так и в профилактических целях.

Порядок заполнения журнала указан на титульном листе формы.

Записи журнала ежедневно, подсчитываются и используются для внесения в дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета) ф. № 039-5/у.

Карта больного, подвергающегося лучевой терапии (форма № 051/у)

Карта заполняется на больных, получающих лучевое лечение: рентгенотерапией, гамматерапией, радиоактивными веществами.

Карта содержит сведения о больном и заболевании, план лечения, сведения о его результатах и протокол лечения.

По окончании лечения, карты до конца года хранятся в кабинете лучевой терапии и используются для заполнения специального раздела в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1, после чего сдаются в архив.

Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета) (форма № 039-5/у)

Дневник ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, имеющих рентгенодиагностические отделения (кабинеты).

Порядок заполнения указан на бланке формы.

Данные дневника, суммированные за 12 месяцев, служат для заполнения табл. 2, раздела IV отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1.

Журнал учета процедур (форма № 029/у)

Журнал учета процедур является оперативным документом, служащим для регистрации отпускаемых процедур.

Журналы ведутся медицинскими сестрами во всех кабинетах поликлиники, где проводятся процедуры, и отделениях стационара.

Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры.

В процедурных кабинетах крупных лечебно-профилактических учреждений отдельные журналы можно вести на каждый вид процедуры.

Фамилия больного вписывается в журнал в текущем порядке только один раз, в день производства первой процедуры.

Если курс процедур не исчерпывается 19 процедурами, на которые рассчитана страница журнала, то больные, продолжающие лечение, вносятся в журнал учета процедур вторично.

Измерение температуры процедурой не считается.

Процедуры, проведенные лично врачом, в журнале не учитываются, отметки о их проведении делаются в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного. По поликлиникам они учитываются как посещения к врачу в «Дневнике работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. № 039/у).

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (форма № 058/у)

Экстренное извещение составляется врачами и средним медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений всех ведомств, медицинским персоналом школ, детских домов, детских дошкольных учреждений в случае выявления инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого, острого профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от условий выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре на секции и т.д.

Служит для информации СЭС по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер.

Инструкция по заполнению извещений приложена к приказу Министерства здравоохранения СССР № 1282 от 29.12.78 г.

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания (форма № 089/у)

Извещения составляются врачами всех лечебно-профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения и других ведомств, независимо от их специальности, места работы (в больницах, поликлиниках, диспансерах, санаториях и т.д.) и условий выявления заболевания (при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, обследовании в стационаре и т.д.) на всех больных, у которых впервые в жизни выявлено заболевание.

Средний медперсонал составляет извещения только на больных чесоткой, при всех других заболеваниях больной направляется к врачу, который и составляет извещение в случае подтверждения диагноза.

Извещения о больных активным туберкулезом составляются также в случаях обнаружения впервые в жизни активного туберкулезного процесса у лиц, состоявших под наблюдением противотуберкулезных учреждений в 0, III, IV, V-неактивный, VI и VII-Б группах диспансерного учета, и в случаях выявления туберкулеза при вскрытии умерших, у которых заболевание активным туберкулезом не было диагностировано при жизни.

Заболевание некоторыми венерическими и грибковыми заболеваниями, чесоткой могут возникнуть неоднократно в течение жизни больного; каждое новое заболевание следует рассматривать, как впервые диагностированное, и составлять на него извещение.

Составленные извещения в трехдневный срок пересылаются в районный (городской) диспансер (кабинет ЦРБ или при отсутствии его - в ЦРБ) по месту жительства больного для использования в оперативных целях.

По окончании месяца кожно-венерологические, противотуберкулезные учреждения пересылают полученные извещения и извещения, составленные в самих специализированных диспансерах (кабинетах) в областной диспансер, где они используются как в оперативных целях, так и для составления отчетности о больных венерическими и грибковыми заболеваниями (ф. 61а-краткая и 61а-полугодовая и годовая) и больных активным туберкулезом (ф. № 616-полугодовая и годовая).

Извещения о больных трахомой и психическими заболеваниями используются только в оперативных целях.

Главная Календарь приказов Письма после 1990 Письма до 1990 Оглавление Предыдущая
Следующая Спросить