Приложение № 2

к Положению о расследовании

и учете несчастных случаев

на производстве

Форма Н-1

Один экземпляр

направляется пострадавшему

или его доверенному лицу

 

__________________________

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

 

 «______» __________________

(дата)

Печать

АКТ №  ___________

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая __________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

 _________________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

 

2. Организация, где произошел несчастный случай _____________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка ________________________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ____________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

 

4. Организация, направившая работника _____________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ пол: мужской, женский ____________________ возраст ___________________(число полных лет и месяцев) профессия (должность)  __________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________

6. Проведение инструктажей по охране труда Вводный инструктаж _______________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

 

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  __________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

 

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________

 

_______________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

 

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____

 

 _________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Виды происшествия ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Причины несчастного случая _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие - изготовитель)

 

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________

 

________________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ____________________________

_________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

 

Организация, работниками которой являются данные лица _____________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата)

 

Члены комиссии __________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата)