Форма № 088/у-97

Код формы по ОКУД ________________

Код учрежд. по ОКПО _______________

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Наименование учреждения, адрес

Медицинская документация Форма № 088/у-97

Утверждена приказом Минздрава России от 14.05.97 № 141

Направление на медико-социальную экспертизу

(утв. приказом Минздрава РФ 14 мая 1997 г. № 141)

Дата выдачи « ______ » __________________ 199 ___ г.

________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________ Пол ____________________________

3. Адрес больного ________________________________________________________________

4. Инвалид __________ группы. 5. Место работы ______________________________________

6. Адрес места работы _____________________________________________________________

7. Профессия _____________________________ 8. Должность ___________________________

9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с «_________________» 19___г.

10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности)________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Результаты проведенных реабилитационных мероприятий ___________________________

________________________________________________________________________________

12. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

Числа месяца с _______ по ________	Наименование болезни

13. Наименование профессии и условия работы за последний год: ________________________

________________________________________________________________________________

14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

15. Рентгенологические исследования: _______________________________________________

________________________________________________________________________________

16. Лабораторные исследования: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

17. Дополнительные методы исследования: ___________________________________________

________________________________________________________________________________

18. Диагноз при направлении на МСЭ:

1) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2) сопутствующие заболевания: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

3) осложнения: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

18.1. Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.2): _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

18.2. Признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.5): _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

19. Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть)

Председатель КЭК ________________	Члены ___________________
	___________________
	___________________

Код формы по ОКУД ________________

Код учрежд. по ОКПО _______________

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Наименование учреждения, адрес

Медицинская документация Форма № 088/у-97

Утверждена приказом Минздрава России от 14.05.97 № 141

Извещение

лечебно-профилактического учреждения о заключении учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы

1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Дата ________________________ 3. № акта освидетельствования _______________________

4. Диагноз учреждения государственной службы МСЭ _________________________________

________________________________________________________________________________

5. Степень нарушения функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.4): ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.5): _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7. Заключение учреждения государственной службы МСЭ ______________________________

________________________________________________________________________________

8. Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации ______________________

________________________________________________________________________________

9. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________________________

________________________________________________________________________________

Руководитель учреждения

государственной службы МСЭ _________________

Дата отправки « ____ » ________________ 199 ___ г.