Код формы по ОКУД _________________

Код учрежд. по ОКПО _______________

Минздрав РФ

документация

Наименование учреждения

Медицинская

Форма № 058/У

Утв. Минздравом СССР

04.10.80 № 1030

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз _________________________________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, Имя, Отчество ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________ 3. Пол ________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт _______________________________ район ______________________________

_______________ улица ________________________________________ дом № _________ кв. № __________

____________________________________________________________________________________________

индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ________________________________

____________________________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания ________________________________________________________________________________

первичного обращения (выявления) ____________________________________________________________

установления диагноза _______________________________________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы ____________________________________________

госпитализации _____________________________________________________________________________

8. Место госпитализации _____________________________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _________________________

____________________________________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и

дополнительные сведения _____________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________________________________

____________________________________________________________________________________________

Фамилия сообщившего ________________________________________________________________________

Кто принял сообщение ________________________________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения _______________________________________________________________

Подпись пославшего извещение _________________________________________________________________

Регистрационный № __________________________ в журнале ф. № __________________________________

санэпидстанции.

Подпись получившего извещение _______________________________________________________________


Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.