5. Иммунопрофилактические мероприятия
5.1. Осмотр перед профилактическими прививками
|
Дата |
Возраст |
Диагноз |
Заключение разреш./неразреш., отказ |
Прививка (какая) |
Мед. отвод до _______ |
Подпись врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2. Профилактические прививки
|
Прививка |
Вакцинация |
Ревакцинация |
|||||
|
I |
II |
III |
I |
II |
III |
IV |
|
|
5.2.1. Полиомиелит (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк |
|
|
|
|
|
|
|
|
(какая, дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.3. Паротит (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.4. Корь (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.5. Гепатит «В» (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.6. Краснуха (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
5.3. Прививки по эпидпоказаниям
|
5.2.5. Название, дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.6. Название, дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
5.4. Введение гамма-глобулина (по показаниям)
|
Дата |
Причина |
Серия, доза |
Реакция (немедл., замедл.) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||