|
№ стр. |
Родители |
Фамилия, И.О. |
Год рождения |
Образование* |
Раб/тел. |
|
Мать |
|
|
|
|
|
|
2.2. |
Отец |
|
|
|
|
* - 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр. 2. - н/ср., 3. - ср., 4. - ср.-спец., 5. - н/высш., 6. - высш.
2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть);
2.4. Микроклимат в семье - благоприятн., неблагоприятн. (подч.)
2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет);
2.6. Семейный анамнез (заболевания, уродств. 1-2 покол.) ________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2.7. Внешкольные занятия
|
Код |
Вид занятий |
Возраст/час. в неделю |
|||||||||||||||
|
4 |
5 |
6 |
7 |
10 |
12 |
14-15 |
16-17 |
||||||||||
|
2.7.1. |
Спорт (указать какой, в т.ч. танцы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.2. |
Музыка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.3. |
Иностранный язык |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.4. |
Другие занятия (указ.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.8. Перенесенные заболевания
|
Код |
Заболевание |
Дата |
Код |
Заболевание |
Дата |
|
2.8.1. |
Корь |
|
2.8.9. |
Брюшной тиф |
|
|
2.8.2. |
Коклюш |
|
2.8.10. |
Туберкулез |
|
|
2.8.3. |
Скарлатина |
|
2.8.11. |
Ревматизм |
|
|
2.8.4. |
Дифтерия |
|
Другие (указать какие) |
||
|
2.8.5. |
Ветряная оспа |
|
2.8.12. |
|
|
|
2.8.6. |
Инфекционный паротит |
|
2.8.13. |
|
|
|
2.8.7. |
Краснуха |
|
2.8.14. |
|
|
|
2.8.8. |
Инфекционный гепатит |
|
2.8.15. |
|
|
2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)
|
Дата |
Диагноз, вид вмешательства |
Учреждение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении
|
Дата |
Диагноз |
Учреждение |
|
|
Профиль |
Климат. зона |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.11. Пропуск занятий по болезни
|
Дата |
Диагноз |
Дата |
Диагноз |
Дата |
Диагноз |
Дата |
Диагноз |
||||
|
от |
до |
от |
до |
от |
до |
от |
до |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|