|
Министерство здравоохранения Российской Федерации |
Код формы по ОКУД |
|
____________________________________________ |
Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма № 026/у-2000 |
|
Наименование учреждения |
Утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации «03» июля 2000 г. № 241 |
Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________ 1.2. Дата рождения ________
1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) _________
1.5. тел. м/жит. ________ 1.6. Обслуживающая поликлиника ________________
1.7. тел. _________________
|
Месяц, год поступления |
1.8. Характеристика образовательного учреждения* |
||||||||||||
|
1.8.1. ДДУ |
1.8.2. Учреждение общего среднего образования |
1.8.3. Детский дом |
|||||||||||
|
1.8.1.1. |
1.8.1.2. |
1.8.2.1. |
1.8.2.2. |
1.8.3.1. |
1.8.3.2. |
||||||||
|
1.8.2.1.1. |
1.8.2.1.2 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Месяц, год поступления |
1.8. Характеристика образовательного учреждения (продолжение) |
||||||||||||
|
1.8.4. Школа-интернат |
1.8.5. Учреждение начального профессионального образования |
1.8.6. Учреждение среднего профессионального образования |
|||||||||||
|
1.8.4.1. |
1.8.4.2. |
1.8.5.1. |
1.8.5.2. |
1.8.6.1. |
1.8.6.2. |
||||||||
|
1.8.4.1.1. |
1.8.4.1.2 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
* - 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1. - общее, 2. - коррекционное. 5-м знаком кодируется вид учреждения: 1. - с традиционным построением учебного процесса, 2. - с повышенным содержанием обучения.
1.9. Неблагоприятные проф.-производств. факторы (для данного учреждения профессионального образования, с какого года) ___________________________
1.10. Аллергия
|
Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания |
Аллерген |
Возраст начала |
Тип реакции |
Год установления диагноза |
Примечания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|