Форма 025/у

В 1987 г утверждена новая форма медицинской карты амбулаторного больного ф. № 025/у-87

Инвалид ВОВ (СА)	уд №
Участник ВОВ	уд №
Код по ОКУД

Министерство Здравоохранения РФ

_____________________________________________________________

наименование лечебно-профилактического учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

код больного

1. Фамилия _______________________ 2. Имя, отчество ________________________________

3. Дата рождения _________________ 4. Тел. дом. ____________ сл. ______________________

5. Адрес ________________________________6. Место работы (учебы) ___________________

7 Прикреплены для диспансеризации

7.1 В данном учреждении __________________________________________________________

7.2 В другом учреждении __________________________________________________________

Сигнальные отметки

Группа и R-принадлежность крови __________________________________________________

Аллергия ________________________________________________________________________

Тип реакции _____________________________________________________________________

Переливание крови (когда, сколько)_________________________________________________

Прививки (когда, какие) ___________________________________________________________

Реакция _________________________________________________________________________

Хирургические вмешательства _____________________________________________________

Сахарный диабет _________________________________________________________________

Инфекционные заболевания ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Переписной эпикриз из медицинской карты *

Ф.И.О ______________________________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19___г.

Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Наличие и группа инвалидности ____________________________________________________

Диагноз основного заболевания _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

дата его выявления 19___г.

Сопутствующие заболевания с датами их выявления ___________________________________

________________________________________________________________________________

————————————————————

* Дополняется листом уточненных диагнозов.

Результаты важнейших диагностических исследований

Дата	Вид исследования	Результат

Сведения о госпитализации

Дата	Место госпитализации	Диагноз	Дополнительные сведения для врача (особенности течения заболевания, лечения и пр.)

Дата (число, месяц год)	Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов			Подпись врача
Дата (число, месяц год)	заключительные (уточненные) диагнозы	впервые установленные диагнозы (отметить +)	в том числе установленные впервые при профосмотре (отметить +)	Подпись врача
1	2	3	4	5

Данные профосмотров

Обследование	19___г.	19___г.	19___г.	19___г.	19___г.
1. Рост
2. Масса тела
3. Острота зрения
4. Внутриглазное давление
5. Острота слуха
6. Пневмотахометрия
7. Артериальное давление
8. ЭКГ
9. Осмотр полости рта (состояние зубов)
10. Анализ крови:
СОЭ
НВ
сахар
11. Анализ мочи:
на белок
12. Флюорография
13. Маммография
14. Гинекологический осмотр с взятием мазка
15. Пальцевое исследование прямой кишки

Лист записи о назначении наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие

Дата	Наименование лекарственных средств	Дозировка	Фамилия врача

Осмотр терапевта (первичный)

Дата _________________ Жалобы: __________________________________________________

________________________________________________________________________________

Анамнез ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ________________________________________________________

Лимфатические узлы: _____________________________________________________________

Суставы: (не) изменены ____________________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены.

Число дыханий ____________ в мин. В легких: дыхание везикулярное, ____________________ хрипы многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные звонкие) ________________________________________________________________________________

Притупление перкуторного звука в области __________________________________________

________________________________________________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные (I, II), акцент II т. на аорте, шум систолический - на верхушке во II межреберье справа; диастолический - на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя, _____________, лежа ___________ Пульс ___________ уд. в мин. ___________ ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего напряжения _____________________________________________________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева по средней линии), в правом подреберье, в зоне Шоффара ________________________________________________________________________________

Мышечная защита ________________________________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на ___________________ см.

Край _______________ уплотненный _________________________________________________

__________________________________ болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический ___________________

Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное _________________________________

Отеки ___________________________________________________________________________

Дополнительные данные __________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________

_______________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) ________________________

Назначения	Обследование

Б/л № __________________________________ Срок ___________________________________

Активное посещение ____________________________ Повторная явка ____________________

Врач __________________________________

Этапный эпикриз на ВКК

Дата ______________ на б/листе с ____________ по _________ дней ______________________

Диагноз _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Динамика состояния и проводимое лечение __________________________________________

________________________________________________________________________________

Нуждается в продлении б/листа до «____» ____________________ 19____г.

Врач ________________________

Консультации зав. отделением

Дата _____________________ Данные осмотра ________________________________________

________________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________

Рекомендации лечащему врачу _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Экспертное решение: б/л продлен с _______________________ по _______________________

Зав. отделением ________________________________________